Epidemieën ontstaan niet zomaar. Ze haken meestal in op onderliggende structurele problemen en buiten die genadeloos uit. Over de gevolgen op langere termijn is weinig met zekerheid te zeggen. Wel mag men stellen dat er in het algemeen een bespoedigend effect kan worden waargenomen van sommige ontwikkelingen die enigermate in de lucht hingen en door conservatisme nog weinig kansen kregen. Maar er zijn vaak bijkomende ontwikkelingen die samenhingen met de epidemie, die dan vaart krijgen en daarna een vast patroon van de samenleving worden.
Bijna altijd ontstaan deze pandemieën in tijden met grote mobiliteit en oorlog, kortom dus in tijden met een toegenomen maatschappelijke onrust die op het verloop van een epidemie sterke invloed heeft. Ook het klimaat heeft invloed op de epidemie en duur er van. In veel gevallen zijn de ziekten bij epidemieën zoönosen. Dit zijn infecties die van dieren op mensen kunnen worden overgedragen zoals o.a. het geval is bij de huidige COVID-19-infectie. De overdracht kan rechtstreeks bijvoorbeeld door inademing maar ook door overbrengers als insecten (bijvoorbeeld ratten en pest). Door de ongunstige omstandigheden die de epidemie uitlokken kunnen ziektekiemen zich snel verspreiden en in een niet daarvoor immune bevolking tot catastrofes leiden met massale sterfte. Een zoönose heeft nog een tweede complicatie. Wanneer de ziekte bij de mens beteugeld is, kunnen de dieren drager van het micro-organisme blijven en vandaar opnieuw een besmettingsbron worden wanneer bij de dieren mutaties optreden waarvoor de mens onvoldoende immunologische weerstand heeft.
Pandemieën hebben voor een samenleving meestal naast de massale sterfte vaak ook andere drastische gevolgen. Na de pandemieën ziet men vaak als consequentie armoede en hongerperioden, sociale onrust en revoluties, die vaak weer aanleiding zijn tot verdere migraties en verspreiding van de ziekte naar andere gebieden. De littekens van een pandemie zullen in de regel lang merkbaar zijn. Meestal volgt er immers een langdurige periode met veel ellende vooral op sociaal economisch gebied. Deze bijkomende sociaal economische gevolgen zijn soms zelfs ernstiger dan de medische restproblemen zelf. Een pandemie trekt meestal een grote economische wissel op de samenleving, omdat zieke patiënten behandeld moeten worden, niet kunnen werken en bovendien niet gaan winkelen en dus geen geld uitgeven. De Staatshulp voor bijstand stijgt snel. Bovendien zullen, wanneer het een dodelijke ziekte betreft, ook veel gezonde personen bang worden en weigeren naar hun werk te gaan of inkopen te doen. Verder zal ook de overheid het economisch leven en interlokaal verkeer (tijdelijk) stilleggen om besmetting te voorkomen, de zogenaamde lock-down. Wanneer dit geruime tijd duurt kunnen bedrijven failliet gaan omdat er niemand meer komt werken en geen klanten meer komen opdagen, maar veel kosten wel doorlopen.
De Spaanse griep van 1918 wordt vandaag nog steeds als het exemplarische voorbeeld van een mondiale alom catastrofale pandemie gehouden. Spiegelt men de vroegere Spaanse griepziekte tegen de huidige corona pandemie dan ziet men vrijwel een parallel verloop. Zeker in de beginfase van de huidige epidemie zag men weinig nieuws onder de zon doordat men noodgedwongen teruggreep op de gebruikelijke en vertrouwde maatregelen die bij vroegere epidemieën soms verlichting gaven. Ik noem zaken als sociale onthouding, het handen wassen, mondkapjes dragen, mobiliteit beperken e.d. Vooral in het beginfase van de huidige epidemie, toen men nog in grote mate onkundig was van de medische-biologische kenmerken van de ziekte kon men niet veel anders doen dan op deze traditionele preventieve maatregelen teruggrijpen en waande men zich in zekere zin in dezelfde toestand als de mensen in het begin van de Spaanse griepepidemie.
Epidemiologisch gezien hebben het coronavirus en vroegere epidemieën overeenkomsten in de manier waarop de micro-organismen zich verspreiden, zoals via ademhalingsdruppels, via de uitwerpselen, besmetting via aanraken van oppervlakken, waarop ze terechtkomen en nauw huid- en mondcontact. Lessen hoe men de verspreiding van griep in 1918-1919 kon beperken, hebben terecht geleid tot het beleid van fysiek afstand bewaren als kern van het huidige preventieve beleid.
In de begintijd van de huidige pandemie hoopten veel mensen dat het coronavirus gewoon zou verdwijnen zoals ook bij vroegere epidemieën in de beginfase vaak werd verondersteld en dat zo treffend in het boek van Andre Gide “de pest” werd beschreven. Sommigen veronderstelden dat de ziekte vanzelf zou verdwijnen bijvoorbeeld door de zomerse hitte. Anderen beweerden dat vrij snel groepsimmuniteit zou optreden als er maar genoeg mensen waren besmet.
Vaak vraagt men zich af hoe de huidige epidemie zal verlopen en hoe en wanneer deze eindigt. Men doelt bij dit einde vooral op de acute fase van de epidemie wanneer de massale griepgolf voorbij is maar niet de chronische fase wanneer de epidemie incidenteel terugkeert of wanneer mensen langdurige klachten houden. De manieren waarop een epidemie tot stilstand kwam in het verleden biedt wellicht aanknopingspunten over einde en verloop van onze huidige pandemie. Mogelijk geeft de studie van vroegere pandemieën bovendien houvast aan een samenleving op zoek naar manieren om de gezondheid en een gevoel van normaliteit te herstellen. Het einde van een epidemie blijft onzeker en hangt grotendeels af van zowel de evolutie van de ziekteverwekker (zoals het optreden van mutaties) als van de menselijke reactie daarop zowel biologisch als sociaal. Projecties over hoe de afloop zal zijn, zijn dus speculatief. Het eindspel zal hoogstwaarschijnlijk een mix omvatten, van onmiddellijke sociale controlemaatregelen (i.e. sociale onthouding) en medische interventies. Op die manier hoopt men tevens tijd te winnen voor de ontwikkeling van nieuwe antivirale medicijnen die de ziekte kunnen cureren (genezen), dan wel de tijd te geven voor de productie van een vaccin dat na vaccinatie de groepsimmuniteit van de bevolking verhoogt. De exacte periode bijvoorbeeld hoe lang controlemaatregelen zoals sociale onthouding moet bestaan hangt grotendeels af van hoe welwillend mensen zijn om zich aan beperkingen te houden en/of hoe effectief regeringen optreden door met beperkende maatregelen te interveniëren. De vraag hoe de pandemie eindigt en verloopt, wordt daarom voor zeker 50 procent sociaal en politiek bepaald. Krachtdadig doorgevoerd beleid is daarom mede bepalend hoe de aandoening verloopt en wanneer de epidemie, zeker wat de acute fase van de epidemie betreft, eindigt.
Vroeger zag men de acute fase van een epidemie eindigen wanneer een nationale groepsimmuniteit was bereikt doordat veel bewoners de infectie kregen en deze mensen de ziekte hadden overwonnen. Dit betekent dus veel slachtoffers bij de meest kwetsbaren. De Spaanse griep trof door een gestoorde immuniteit juist jongere adolescenten. Afwachten tot een nationale groepsimmuniteit wordt bereikt is gezien de huidige verhoudingen niet acceptabel. Een nieuwe weg is dus vaccinatie waarmee op een andere manier een nationale groepsimmuniteit kan worden bereikt. Zelfs wanneer pandemieën uiteindelijk bedwongen worden door een medische oplossing, dan nog suggereert de geschiedenis dat zelfs met een succesvol vaccin en effectieve behandeling, een epidemie nooit geheel zal verdwijnen. Als de pandemie in een deel van de wereld wordt beteugeld, zal deze waarschijnlijk op andere plaatsen doorgaan en elders weer infecties veroorzaken die gezien het internationale verkeer voor een continue dreiging leiden. Dit geldt in het bijzonder bij zoönoses zoals de Covid19, infectie ziekten die bij dieren voorkomen daar muteren en de mens opnieuw weten ziek te maken. En zelfs als het niet langer een onmiddellijke bedreiging op pandemisch niveau is, zal het virus kleinere uitbraken blijven veroorzaken, net als de seizoengriep.
De Spaanse Griep toonde aan dat een combinatie van inspanningen op het gebied van de volksgezondheid om de pandemie in te dammen en te verminderen zoals rigoureuze bevolkingstests, contactopsporing, sociale afstand bewaren en het dragen van maskers een onmiskenbaar gunstig effect heeft. Aangezien het virus zich echter bijna overal ter wereld heeft verspreid, kunnen dergelijke maatregelen alleen geen einde maken aan de pandemie. En zelfs als het niet langer een onmiddellijke dreiging op pandemisch niveau is, zal het de ziekte, denk aan de Spaanse griep, waarschijnlijk endemisch worden wat betekent dat een langzame, aanhoudende virusoverdracht zal aanhouden. Het virus zal blijvend kleinere uitbraken veroorzaken, net als bij de seizoensgriep. Zelfs met een succesvol vaccin en effectieve behandeling blijven sporen van de ziekte binnen de bevolking hangen. Zodra de omstandigheden gunstig zijn steken deze virusziekten weer hun kop op. De geschiedenis van pandemieën staat vol met zulke frustrerende voorbeelden. De enige ziekten die door vaccinatie is uitgeroeid zijn pokken en polio. Wanneer en hoe de huidige pandemie zal eindigen blijft voorlopig dus nog onzeker. Het effect van de vaccinatie moet nog blijken. Maar pandemieën uit het verleden bieden mogelijk wel hints voor de toekomst, hoe men het onheil het beste door passende interventies kan mitigeren.
<— Uit een krant rond 1919.
Niet alleen is het medische aspect belangrijk voor het beëindigen van een epidemie. Een mogelijkheid is zelfs dat de pandemie sociaal kan eindigen voordat een medische oplossing door behandeling of vaccin is gevonden is. Mensen kunnen zo moe worden van de beperkingen dat ze verklaren dat de pandemie over is of niet bestaat, zelfs als het virus blijft smeulen in de bevolking en voordat een vaccin of effectieve behandeling wordt gevonden. Dit soort sociaalpsychologische kwesties zijn een teken van uitputting en frustratie. Er dreigt daarbij het moment dat mensen gewoon zeggen: Genoeg is genoeg. Ik verdien het om terug te kunnen keren naar mijn normale leven.’
Het is duidelijk dat een epidemie de mensen in hun psyche raakt en tot wanhoop, ontreddering en radeloosheid kan leiden met als gevolg sociale onrust en verzet en toevlucht tot niet medische alternatieven Men grijpt dan vaak terug naar irrationele acties. Een klassiek voorbeeld was het optreden van geselbroeders tijdens de zwarte pest. In latere tijden ziet men het toevlucht zoeken tot kwakzalverij en aanverwante verschijnselen. Tijdens de Spaanse griepperiode zag men soortgelijke verschijnselen van kwakzalverij. Bij de huidige pandemie presenteren mediagroepen en soms zelfs politieke partijen de meest vreemdsoortige veronderstellingen over de oorzaak en de gevolgen van de Covid19 infectie.
COVID19 en de Spaanse griep
Onze huidige Covid-19 epidemie wordt vaak met die Spaanse griep vergeleken, vandaar dat we in deze bijdrage veel aandacht aan deze grieppandemie hebben geschonken. De aanhoudende COVID-19-infectiegolf blijkt verrassend overeen te komen met de grote golf van de griep pandemieën van 1918-1919. Een overeenkomst is ook de politieke achtergrond. Ten slotte leven we in 2018, net als in 1918, in een diepgewortelde, wanordelijke wereld, bestaande uit een groot aantal open chronische oorlogen en fragiele staten die hebben geleid tot 65 à 70 miljoen vluchtelingen en ontheemden. Bij meerdere conflicten zijn we getuige van een golf van opzettelijk gericht geweld – zowel door gewapende staten als door irreguliere troepen gericht tegen de gezondheidssector.
Dan hebben beide pandemieën een vergelijkbare omvang bereikt in termen van geschatte wekelijkse nieuwe infecties en dezelfde duur laten zien met meer dan vijf gevallen per 1000 inwoners in de afgelopen ziekte periode. Ook laten beide pandemieën een golf verloop zien. In beide gevallen was de eerste piek in het voorjaar in beide gevallen was er ook de piek in het najaar. Vooral de novemberpiek van de Spaanse griep vergde veel slachtoffers. In beide pandemieën waren er in de aanvang gelijke voortplantingsgetallen. Zou je op basis van een vergelijking van het verloop van COVID-19 en Spaanse griep een voorspelling willen geven over het einde van de laatste epidemie, dan zou men voor COVID-19 op medio 2022 uitkomen en door de vaccinatie wellicht enkele maanden vroeger dan op de berekening gebaseerd op de griepgolf.
De belangrijkste klinische verschijnselen zijn in beide gevallende longafwijkingen. Bij de Spaanse griep was er eveneens een cytokine storm die een plotseling opkomend longoedeem kon veroorzaken en daardoor kortademigheid die snel tot ademnood en de dood kan leiden. Wel is het verloop bij beiden anders. Bij de Spaanse griep was dit meer acuut, bij COVID-19- kan dit meer chronisch zijn. Ook kan de ziekte op andere manieren beginnen en sluipend de patiënt treffen. Sterk verschillend is natuurlijk dat we nu meer therapeutische mogelijkheden hebben zoals beademing waardoor we een deel van de huidige patiënten met acute kortademigheid door de kwade periode heen kunnen loodsen zodat deze niet omkomen door luchtgebrek zoals bij de Spaanse griep het geval was.
Daarnaast suggereert de geschiedenis van vroegere infectieziekten dat er blijvende, psychologische, culturele, economische en politieke gevolgen zijn die grote maatschappelijk invloed hebben en tot een omslag in het maatschappelijke leven leiden die het dagelijkse leven ingrijpend veranderen. “Mensen werd gevraagd, zoals ze nu zijn, om thuis te blijven, sociaal afstand te houden en maskers te dragen, drukte en openbaar vervoer te vermijden etc. In overeenstemming met nu protesteerde men tegen het dragen van maskers en er was zelfs een hele anti-masker beweging. Dus ook op dit punt is er veel gelijkenis is tussen de twee pandemieën in termen van de publieke reacties op de gezondheidsrichtlijnen. Mensen werden moe van de pandemie en van de regelingen opgelegd door volksgezondheidsfunctionarissen en lieten de discipline vallen, wat resulteerde in extra uitbraken en vermijdbare sterfgevallen.
Het prominentste verschil tussen COVID-19 en de Spaanse griep is natuurlijk het leeftijdspatroon voor infectie en mortaliteit, de verschillen in de zich ontwikkelende immuniteit binnen de bevolking en de sterk verschillende externe omstandigheden. De aanwezigheid van de wereldoorlog en in Nederland de massieve mobilisatie bevorderde de verspreiding van het griepvirus maar ook het nemen van adequate preventieve maatregelen. Bij de pandemie van 1918, waren er geen strikte lock-downs zoals nu. De reactie van gezondheidsfunctionarissen was als een gemeentelijke lappendeken zonder centrale visie en centrale sturing. Lokale acties speelden een veel sterkere rol dan bij eerdere epidemieën, vergelijkbaar met wat we zien bij COVID-19. De reden waarom thuisverblijven niet verplicht was tijdens de pandemie van 1918, was omdat een meerderheid van de arbeidersklasse banen had waarvoor persoonlijke handarbeid nodig was. Een strikte quarantaine zou moeilijker te implementeren zijn geweest zonder de economie in 1918 volledig stil te leggen. “Als mensen ziek werden en niet meer gingen werken, verdienden ze geen geld meer en dat zou het voor hen moeilijk hebben gemaakt om zichzelf en hun gezin te onderhouden.”
Uit de berichtgeving in de kranten kan men ook concluderen dat de angst destijds veel tastbaarder was tijdens de pandemie van 1918 dan nu, omdat men plotseling kon sterven en adequate hulp ontbrak. Met COVID-19, als iemand echt ziek wordt, gaat hij nu naar het ziekenhuis. Het beloop is soms ook chronischer, al komen ook acute sterfgevallen regelmatig voor wanneer de luchtwegen geblokkeerd raken o.a. door de infectie zelf maar ook door de cytokine storm. Met de griep van 1918 werden degenen die ziek waren waarschijnlijk thuis op bed gelegd in plaats van in ziekenhuizen te worden behandeld. Vaak zagen de familie dan deze vaak jonge patiënten thuis erg ziek worden en sterven. Een afschuwelijke psychische belasting voor de omgeving die angst en verdriet verspreidde in de omgeving. Tegenwoordig weet men steeds meer over het isoleren en hanteren van grote aantallen zieke en stervende patiënten. Intensive care en beademing van patiënten werken vaak levensreddend. Artsen kunnen nu ook antibiotica voorschrijven, die in 1918 niet beschikbaar waren, om eventuele secundaire bacteriële infecties te bestrijden die bij ouderen het einde van het leven betekenden. Tenslotte kan de hedendaagse geneeskunde hoop op vaccinaties en antivirale medicijnen er aan toevoegen.
Bij de aanwezigheid van veel angst en onzekerheid is het begrijpelijk dat men bij de Spaanse griep een terugval op het irrationele ziet. Er zweefden bizarre therapieën rond – die geld verdienden door het feit dat iedereen kan zeggen wat hij maar wil. De hoeveelheid desinformatie die wordt geproduceerd is ongelooflijk en in 1918 was dat niet minder. De verspreiding van valse informatie was ook in 1918 wijdverbreid en landen gingen zelfs ver met het censureren van informatie over het virus om het optimisme in oorlogstijd te handhaven. Maar niet in de mate waarin de desinformatie zich nu verspreidt. Daarbij kwam dat de pandemie plaats vond tijdens de Eerste Wereldoorlog en daarom wilden landen die actief vochten in de oorlog de berichten onderdrukken over hoe erg de grieppandemie was om het moreel voor de oorlogsvoering hoog te houden. Terwijl we vechten tegen de COVID-19-pandemie, lijken we nu vooral te vechten tegen de desinformatie-epidemie, die in 1918 niet zo significant of zelfs maar mogelijk was. Ik denk dat een van de grootste lessen van de pandemie van 1918 is het belang om snel tot een goede voorlichting en passende actie te komen. Overheden begonnen toen ook niet meteen actie te ondernemen deels uit politiek economische reden. Economie en preventie leken elkaar in de weg te zitten. Op korte termijn kan een toleranter beleid juist lijken maar op langere termijn werkt een te soepel beleid catastrofaal zoals bij de Spaanse griep overtuigend is aangetoond. Overheidsacties bleken ook bij de Spaanse griep meestal too little and too late. Daardoor kon de Spaanse griep zich zo snel verspreiden. Zodra het virus zich begint te verspreiden, is het daarna veel moeilijker om de epidemie onder controle te houden.